新規個別指導から一気に取消（歯科）

新規個別指導中に生じた疑義について、明確な回答がなかったとして指導中断。３ヶ月後に再開された指導で振替請求が明らかとなり指導中止。７回の監査の後、取消処分。

少額の不正・不当金額でも取消（医科）

個別指導中の薬剤に関する指摘について、具体的な回答がないとして指導中断。４ヶ月後に再開された指導で振替請求が濃厚となったため指導中止。６回の監査で約13万円の不正・不当金額が明らかとなり、取消処分。

監査で否認し続けても取消（歯科）

指導中止の後、18回、延べ30日以上の監査の中で不正・不当の事実を一貫して否認するも取消処分。

指導再開〜中止〜同日から監査（歯科）

指導中断の半年後、指導を再開するとして呼び出し、指導再開直後に指導中止、そのまま監査へ切替え。14回の監査の後、取消処分。

弁護士への帯同（立会）依頼

指導・監査の改善は全国の弁護士の総意です

日本弁護士連合会が発表した意見書「健康保険法等に基づく指導・監査制度の改善に関する意見書」（2014年8月22日）では、弁護士の立会いについて次の様に述べています。

「そもそも法律上も、また、指導大綱・監査要綱上も、指導・監査の対象となった保険医等が適正な手続的処遇を受ける権利の実現のために弁護士の立会いを求める権利を制限できる根拠はない。
弁護士の職務（弁護士法３条）としても、依頼者である保険医等が個別指導によって不当利得返還請求に当たる自主返還を求められ得ること、個別指導の結果、監査を経て、行政処分に連動し得る経緯からすれば、保険医等の将来の不利益処分に備えて指導・監査の段階から関与することは、当然に職務として含まれるべきである。
したがって、指導・監査について手続の透明性を確保し、保険医等に防御の機会を与えることが必要であるという観点からは、保険医等が自ら選任した弁護士を立ち会わせることが、指導・監査の対象となる保険医等の権利として認められなければならない」

事務連絡「個別指導及び監査における弁護土の帯同がある場合の対応について」（平成23年10月26日）においても、弁護士の帯同を拒否できる取扱いとはなっていません。
弁護士帯同（立会）の上、個別指導へ出席する場合には、事前によく弁護士と打ち合わせをすることをお勧めします。

日常診療での留意点

厚生局への事前質問のすすめ

日々の診療で生じた疑問は都度「青本」（医科点数表の解釈・歯科点数表の解釈）で確認するとともに、不明な点は必ず管轄の地方厚生（支）局へ問い合わせましょう。
保険診療は、様々な告示や通知等に基づき、複雑なルールで行われています。「不正をしていないから大丈夫」は危険です。単純なミスや勘違いでも、算定要件を満たしていなければ不当請求とされるおそれがあります。

各厚生（支）局では電話やFAXで日常的に診療報酬に関する質問を受け付けています（厚生局によってはホームページ上に質問票や疑義照会票を掲載しています）。
診療や保険請求に関する疑問はもちろん、施設基準や算定要件に関しても積極的に質問し確認しておきましょう。

特にカルテ記載については「適正な記載」が求められています。日々のカルテ記載にあたっての疑問点も厚生局へ質問するとともに、「カルテ記載のひな形や基準を示してほしい」とお願いしましょう。

質問の際には、厚生局から回答があるまでの間に、質問に関連する診療や保険請求をどのように行えばよいか、あらかじめ確認しておくことも大切です。
もし、厚生局から回答がなかった事項について個別指導で指摘がなされた場合には、事前質問を行っていた旨を主張しましょう。

指導実施日の変更

日程変更が認められるケース

以下のケースでは、集団的個別指導や個別指導の日程変更が認められる場合があります（理由書と証明書類の提出が求められます）。

◉正当な理由の主な例〔証明書類〕
①入院中など、心身の状況に鑑み出席できない場合〔診断書〕
②通知前に海外渡航しており、指導日までに帰国しない場合〔航空運賃の領収書及び旅行会社の日程表等〕
③冠婚葬祭（親族等に限る）〔出席案内書等〕
④天災等で出席できない場合〔新聞記事等〕

連絡もなく指導会場に出席せず、指導開始時刻が経過した場合は指導拒否とみなされるおそれがあります。
正当な理由なく個別指導を拒否した場合は監査に移行します（新規個別指導や集団的個別指導を拒否した場合は個別指導が行われます）。

指導実施通知は、診療所の場合、１ヶ月前に通知されます。都合が悪い場合は直ぐに厚生局へ連絡し、事前によく相談しましょう。

ただし、帯同する弁護士の都合について、行政は「日程変更を行う必要はない」とする立場です。（事務連絡｜個別指導及び監査における弁護土の帯同がある場合の対応について）

指導対象レセプトについて

診療の傾向・特色が現れているものが抽出

指導の対象レセプトは、「できる限り診療等の傾向・特色が現れているものを抽出する」として、「可能な限り指導月に近い時期のもの」「健康保険分、国民健康保険分、後期高齢者医療分の割合は問わないが、各区分を網羅する」「入院：入院外の割合は、医科診療所の場合４：６」「院外処方の場合は、必要に応じて薬局のレセプトも抽出」などとしています。

厚生労働省 医療指導監査室長は、指導時間内に予定していた対象レセプトの全てを完了できないと判断した時は、指導を中断するとしています。（日弁連意見書 P19〜20｜例示③）

個別指導は、医院毎に指導担当者が作成する指導項目のチェックリスト（指導講評セット）に基づき行われます。
当会の開示請求により全面開示された指導項目のチェックリストの雛形（医科版 90頁・歯科版 48頁）や、当会による歯科 指導講評セットの批判的検討をぜひご覧下さい。

厚生局によっては、ホームページで「個別指導において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項」を公表していますので、参考にしましょう。

作成・保存義務のない持参物

持参物はあくまで行政からの「お願い」

個別指導では、カルテの他、診療に関する諸記録の持参が求められますが、持参物はあくまで「保険医の任意の協力」によるもので、行政からの「お願い」に過ぎません。（参考｜指導のＱ＆Ａ「指導への持参物は強制？」）

歯科の個別指導においては「患者毎の一部負担金徴収に係る帳簿（現金出納簿）、患者毎の内訳の判る日計表、患者毎の予約状況が判る予約簿」など、保険医療機関に作成・保存の義務のないものは持参不要です。
作成・保存していない場合には新たに作成する必要はありません。作成・保存していない旨を厚生局へ説明すればよい取扱いとなっています。（事務連絡｜都道府県歯科個別指導における持参物について 平成26年9月25日）

指導実施通知の当日準備して頂く書類等をよく確認し、作成・保存義務のない資料の持参が求められていた場合は、上記事務連絡に基づいた対応を求めましょう。

医科の個別指導についても、今後、作成・保存義務のない持参物の取扱いに係る事務連絡が発出される可能性があります。不明な点は厚生局の担当者へ問い合わせましょう。

指導当日の留意点

録音は必須。カルテ閲覧は技官限定で許可

❶録音は必ず行いましょう。指導内容の確認を目的とした録音は行政も認めています。 （医療指導監査業務等実施要領・指導編｜65頁）

❷カルテは技官（医師・歯科医師資格を持つ指導医療官）にのみ閲覧を許可できます（参考）。
個別指導において、行政は保険医の許可（任意の協力）なくカルテを閲覧できません。行政も指導は「患者のプライバシー保護に万全を期する必要がある」としています。（医療指導監査業務等実施要領・指導編｜65頁）

❸「青本」（医科点数表の解釈・歯科点数表の解釈）を必ず持参し、指摘の都度、何頁のどこに記載されているか質問し確認しましょう。

❹厚生局への事前質問で回答がないものがあれば、指導の場で再度質問しましょう。

❺「患者都合は聞いていない」などと言われるケースがありますが、療担規則違反です（療担規則20条及び21条「診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う」）。

❻行政担当者の心証を良くしようと努めても無意味です。こちらの正当性を主張する方が大切です。

指導内容に異論がある場合

異論・反論の主張は認められています

個別指導に同僚医師・歯科医師の同席を求めた暮石訴訟の準備書面において、国は「…指導を受ける者が立会い医師にメリットを感ずる第一のケースは、指導官の見解に異論がある場合であろうが、指導を受ける者は医学の専門家として同意できない旨を述べ、指導に従わないこととすればよい…」と主張し、指導における異論・反論を認めています。

行政手続法32条も「行政指導に携わる者は、その相手方が行政指導に従わなかったことを理由として、不利益な取扱いをしてはならない」と規定しています。
溝部訴訟判決では、「不正・不当」の証明責任は国にある（例えば、検査について診療上の必要がないことを国側が医学的に証明しない限り「不当」検査とはいえない）としています

保険医（主治医）が行った診断や診療に、患者を診ていない者（技官）が診療に関する諸記録を見ただけで異を唱えることは、妥当適切でないケースもあります。指導内容に同意できない時は大いに主張しましょう。

弁護士は医学的な見解の相違にはタッチできませんが、監査への移行をほのめかしたり、「お願い」を強要するなど、行政手続法に違反する事態には、即時に介入してもらいましょう。

同僚医師・歯科医師の同席

「別室待機方式」は裁判所も認めています

個別指導では、行政から都道府県医師会・歯科医師会や支払基金等の審査委員に対して、立会いの依頼がなされます。
立会人は「行政側からの要請がない限り発言できない」「不適切な行動、発言で指導に支障をきたす場合、不適切な行為を続ける場合は退席を求められる」立場です。
立会人は、「中立的立場から指導の適正を監視する立場」や、「指導を受ける保険医に援助を与える立場」ではありません。

指導・監査において、保険医に「黙秘権」はありません。個別指導で診療内容等の質問に保険医が十分な説明や回答を行わなかった場合、行政は指導を中断するとしています。
監査においては「答弁拒否」も取消の理由（健康保険法80条４号・81条２号）とされます。

個別指導に同僚医師・歯科医師の同席が認められたケースもありますが、 個別指導に同僚医師・歯科医師の同席を求めた暮石訴訟判決では、別室で同僚医師・歯科医師が待機し、休憩中に相談を行う別室待機方式を従来認められてきた方式として認めています。（広島高裁岡山支部 平成20年6月26日判決）

指導時間中でも申し出れば、随時休憩することができます。別室待機方式であれば、指導時間中でも同僚医師・歯科医師からの助言を受けることが可能です。

個別指導での想定問答①

持参物の任意性・録音・行政指導の確認

持参物の任意性（控室にて）
行政担当官／持参物の確認のため、今日お持ち頂いた持参物を指導会場にお持ち頂きたいのですが…。
保険医／持参物は全て持ってきています。カルテ等は主治医である私の同席のもとで確認して頂きたいのですが、持参物を持ってくるのは義務ですか？任意ですか？任意であるならば、指導が始まってから私と一緒に確認を頂きたいのですが…。

録音（指導の開始直後）
行政担当官／指導に先立ち、本日の指導手順等の説明をさせて頂きます。本日の指導につきましては健康保険法第73条、船員保険法…
保険医／（レコーダーを出して）指導内容の確認のため、録音させて頂きたいのですが。
行政担当官／ではこちらも録音させて頂きます。

行政指導であることの確認（事務的な事項の確認後）
行政担当官／本日お持ち頂いた対象患者さんのカルテのご用意を…
保険医／カルテをお見せる前に、健康保険法73条に基づく検査証を確認したいのですが…
行政担当官／本日は指導ですから、検査証はありません。
保険医／では、今日の指導は行政手続法に基づく行政指導ということでよろしいですね？

個別指導での想定問答②

カルテの限定開示・指摘事項・指導結果通知

カルテの技官のみ・指導対象月のみ限定開示
保険医／指導はあくまで私の任意の協力によるものですよね。患者さんのプライバシー保護に万全を期すため、カルテ閲覧は医師（歯科医師）資格を持つ技官限定で、指導対象月のみでお願いします。
行政担当事務官／受診日を確認したいのですが…
保険医／◯月分と言って頂ければ、こちらでカルテを確認して受診日をお答えします。でも、指導は調査や検査ではありませんよね？

納得出来ない指摘がなされた場合
保険医／それは「青本」（医科点数表の解釈・歯科点数表の解釈）の何ページに記載されていますか？記載がなければ見解の相違ということでよいですよね？

講評｜指摘事項の確認と改善報告書について
行政担当官／只今申し上げた内容は後日文書に取りまとめて◯◯厚生（支）局長から通知致します。
保険医／指摘事項は今おっしゃられた◯点で間違いないですね？
行政担当官／そうですね。改善事項及び診療報酬の自主返還が必要な事項につきましては、別途お渡しする所定の様式で報告書を提出して頂くことになりますのでよろしくお願いします。
保険医／改善報告書は義務ですか？任意ですか？
行政担当官／「お願い」になります。

監査や取消にならないために

取消処分は一律５年、詐欺罪の時効は７年

１日で終わると思っていた指導が中断となった場合、あなたの保険医資格は既に危機的状況かもしれません。
その後、患者調査、複数回の指導中断→指導中止を経て、監査→聴聞→地方医療協議会への諮問・答申→保険医登録（保険医療機関の指定）取消処分となるおそれがあります。

取消処分となれば「◯◯万円の不正請求」とマスコミ報道され、一律５年間、保険診療が出来ません。医療現場への復帰が困難となる事実上の「死刑判決」と言えます。
取消処分の際に詐欺罪での告発に言及されることもあります。

指導〜監査〜取消処分のフローチャート
取消処分に至るまでには様々な段階があります。不当な処分から保険医資格を守るためには、自分が今、どの段階なのかを把握した上で、各段階での行政のやり方に則した対応が求められます。
適時調査～個別指導～監査～取消処分の流れ図や、ページ最下部に掲載の「医療指導監査業務等実施要領」を参考にして下さい。

「支援ネット」の取り組みをご覧下さい
「支援ネット」ホームページでは、指導や監査、処分取消訴訟に関する様々な情報を掲載しています。
不当な指導や監査、処分が行われた場合には、すぐに相談フォームからご連絡下さい。
支援ネット世話人（全国各地の医師・歯科医師で構成）が相談に応じます。

指導後｜改善報告書の提出

改善報告書の提出も行政の「お願い」

まず、指導内容や指摘事項に異論がない場合は、早急に改善を図りましょう。

改善報告書の提出も「保険医の任意の協力」です（参考リンク）。指導当日の「講評」で改善報告書の提出が求められた時は、「改善報告書の提出は義務か任意か」を必ず質問し、録音に残すようにしましょう。

しかし、行政は「改善報告書が提出されない場合は督促を行う等、適切に指導を行う」「改善報告の内容が、指摘に対する改善の効果が期待できない等、不十分な場合は返戻し、再提出を求める」としています。

行政が改善報告書の提出を強制することは、行政手続法32条違反となります。裁判所も、「保険医は健康保険法73条に基づき個別指導を受ける義務があるものの、個別指導も行政指導であるから指摘された内容に従うか否かは指導を受けた保険医自身の判断に委ねられる」と判示しています（広島高等裁判所岡山支部判決 平成20年6月26日 平成19年(ネ)第204号）。

万一、取消処分を巡る訴訟となった場合、改善報告書は行政側から証拠として提出されるおそれがあります。
「青本」（医科点数表の解釈・歯科点数表の解釈）に根拠のない指摘や医学的に妥当適切でない指摘、「十分でない、乏しい」など曖昧で恣意的な指摘など、納得できない指摘がなされ、改善報告書の提出を求められた場合には、信頼できる医師・歯科医師や弁護士とよく相談されることをお勧めします。（参考：妥当適切でない着眼点満載の指導講評セット）

自主返還が求められた場合

自主返還には３つの方法があります

自主返還もあくまで「保険医の任意の協力」による行政側の「お願い」にすぎません。（仙台高裁秋田支部判決 平成23年11月9日）
行政は、「不正・不当請求により支払われた診療報酬を返還しない保険医療機関は療担規則２条の４（保険医療機関はその担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない）に違反するため（中略）返還の指示を行う」（監査編・71〜72頁）としていますが、同規定は違反したとしても罰則その他の法的制裁を受けない努力義務として規定されているものです。

「指導の場で確認できなかった」として返還が求められる場合がありますが、「不当な事項を確認した時は、事実の確認を行った上で自主返還を求める」とする通知に反する取扱いです。（指導大綱における保険医療機関に対する指導の取り扱いについて 平成7年12月22日）
指導で確認できなかった場合でも、後日、保険医が自ら確認した場合は、その旨を改善報告書に記載し、提出して下さい。

自主返還に同意する場合、返還方法には下記の３通りの方法がありますが、❸の方法は保険医に一切周知されていません。
返還同意書を提出せず、❸の方法での返還を行うこともできます。

自主返還の方法
❶今後支払われる診療報酬から控除（相殺）
❷保険者へ直接返還
❸誤りのあった診療報酬請求を撤回し、改めて正しい請求を審査支払機関に対して行う
（参考｜成田訴訟報告・保険医への行政指導を正す会）、平成25年12月10日 長妻昭衆議院議員の質問主意書への政府答弁書より）

個人情報の開示請求の勧め

選定理由や指導後の措置の理由の開示

指導後の措置（概ね妥当、経過観察、再指導）に納得がいかない場合や、改善報告書や返還同意書の再提出が求められた場合などには、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（以下「保護法」）18条１項の規定に基づき、「指導大綱第６−３（５）規定の指導記録」や「改善報告書や返還同意書の再提出を求めることを決定した全ての関連資料」などの開示を求めることができます。

なぜ自分が個別指導に選ばれたのか、指導への選定理由についても、日弁連の意見書は、「選定の根拠となった情報は、個人情報保護法制上、情報主体たる保険医に開示されるべきもの」（12頁）と述べています。

「保護法」は、行政機関が保有する個人情報について、本人からの開示請求を認めるものです。（「保護法」における開示請求の対象は、行政文書に記録された保有個人情報です）
「情報公開法」に基づく開示請求では個人情報は開示されませんが、「保護法」では開示を求めることができます。

開示請求の方法
「保護法」に基づく開示請求書を、開示を求める本人が管轄の厚生局長宛に提出します。開示手数料は１件300円。本人確認書類も必要です。ネット上（電子政府の総合窓口e-Gov）からも請求する場合ことができます。
制度の概要については、制度を所管する総務省が作成したパンフレットをご覧下さい。

開示請求書の様式や記載例はこちら（厚労省HP）やこちら（総務省HP）からダウンロードできます。

指導結果に納得できない時は

行政評価事務所への相談も検討しましょう

総務省の行政評価事務所やインターネットによる行政相談受付（匿名可）では、国の行政全般について苦情や意見・要望を受け付け、公正中立な立場から関係行政機関に斡旋を行い、行政の制度や運営の改善を目的とした行政相談（無料・秘密厳守・手紙やFAXでも受付）に応じています。
「厚生局の説明や対応に納得がいかない」「厚生局に直接苦情を言いにくい」など、個別指導に関する困り事もお気軽にご相談されることをお勧めします。（相談窓口のご案内はこちら）

指導後の措置が「経過観察」となった場合
「経過観察」は改善報告書の受理後、数ヶ月間、レセプトまたはその他必要に応じ保険医療機関から提出を求める書類により改善状況を確認し、改善が認められない場合には、次年度の個別指導の対象とすることとされています。
指摘された事項に関連する診療報酬請求にあたっては十分留意しましょう。

指導後の措置が「再指導」となった場合
「再度指導を行わなければ改善状況が判断できない」とされた場合は、「再指導」（次年度の個別指導の対象）となります。
したがって、「再指導」では、前回指導時の指摘事項に対する改善状況の確認が主題とされるべきです。
「度重なる個別指導によっても改善が見られない時」は監査要件の一つとされています。
「再指導」が繰り返される場合には、至急、弁護士と相談されることをお勧めします。