【総論的事項】

（１）傷病名について、根拠に乏しい傷病名、いわゆるレセプト病名などが認められる。
現行の健康保険システムにおいて、レセプト病名を付けて保険請求をすることは、不適切なので改めること。

（２）指導・管理料、在宅医療について、必要事項の記載がないなど算定要件が不十分な例が（多数）認められるので改めること。

（３）以上のような問題点はあるものの、今後も保険医をはじめとして、保険診療、診療報酬の請求について研鑽に努め、適正な保険診療、診療報酬の請求に努められたい。

【指摘事項】

　I　診療に係る事項

（１）診療録

必要事項の記載が乏しい診療録が認められる。診療録は保険請求の根拠となるものなので、医師は診療の都度、必要事項の記載を十分に行うこと。

・複数の医師が一人の患者の診療にあたっている場合において、署名または記名押印等が診療の都度ないため、責任の所在が明らかでない診療録が認められる。又、署名または記名押印等は記載事項の最後にすること。

・記載内容が判読困難な診療録が認められる。

・指示・処置欄にも日付けを記載すること。

・空欄の処置を適切にとること。

（２）指導管理・在宅医療

・指導管理料について算定要件を満たしていない例が認められる。

　　　特定疾患療養指導料、及び老人慢性疾患生活指導料（200床未満）

　　　算定した旨の記載がない。

　　　指導の要点でなく治療計画の要点と思われる記載が見られる。

・在宅療養指導管理料について算定要件を満たしていない例が認められる。

　　　在宅自己注射指導管理料

　　　算定した旨の記載がない。

　　　記載要件が不十分である。

（３）処置

・不適切に算定された処置の例が認められる。

　　　創傷処置、術後創傷処置を実施した範囲と異なる点数で請求している例が認められる。
　　　（例: シャーレの範囲）

　　　創傷処置、術後創傷処置を実施した際に、処置した範囲が診療録等に記載されていない例が認められる。